​안녕하세요​경청 심혈관질환보험 손해사정법인의 김남호입니다.​예전에는 심장 관련 담보라고 하면 보통은 "급성 심근경색", "허혈성 심장질환"이 대부분이었지만, 최근에는 부정맥과 심부전까지 보장 범위를 확대한 "심혈관질환 진단비" 가입률이 매우 증가하였습니다. ​그런데 막상 부정맥이나 심부전 관련 진단코드로 청구하면 부지급되는 경우가 상당합니다.​그래서 오늘은 '부정맥 심혈관질환 진단비'에 대한 이야기를 나누려고 합니다.​​​부정맥이란?​심장이 정상적인 전기 자극에 따라 뛰지 않고 조기수축 등의 심혈관질환보험 불규칙한, 비정상적인 형태로 뛰는 상태를 말합니다.​질병코드로는 I49(기타 심장부정맥)이며, 그 내용에 따라 I49.1(심방조기탈분극), I49.2(접합부조기탈분극), I49.3(심실조기탈분극), I49.4(기타 및 상세불명의 조기탈분극) 등의 하위코드로 세분화 됩니다.​이전에는 '급성심근경색증'이나 '허혈성심장질환' 담보가 대부분이었지만, 최근 부정맥(I47~49)까지도 보장하는 '심혈관질환진단비' 특약 가입자가 많이 증가하였습니다.​따라서 부정맥으로 보장을 받으려면 내가 가입한 보험의 약관을 살펴보는 것이 첫 번째 단계입니다.​​​진단비 부지급 사유​보장 항목에 심혈관질환보험 있는 질병을 진단받았음에도 보험금 지급이 거절되는 경우가 상당한데, 주요 부지급 내용은 이렇습니다.​​"의무기록지를 검토한 결과, 지급 대상인 '확정 진단'으로 보기 어렵습니다"​​이러한 분쟁은 주로 증상이 경미하거나, 검사 결과 수치가 경계선에 걸쳐 있을 때 자주 발생하고, 보통은 일반 청구 이후 부지급 안내->재심사요청->현장조사->의료자문안내->부지급 결정 순서로 이어집니다.​의료자문은 의학적 판단을 위해 외부 전문가(제3자)의 자문을 요청하는 심혈관질환보험 단계인데, 보험사 쪽 의료자문기관 신뢰성 문제로 동시 감정이나 제3 상급병원 지정으로 진행되기도 합니다.​문제는 일반 소비자가 이러한 의료자문이나 동시 감정 절차에 전문적으로 대응하기란 매우 어렵다는 것입니다.​ ​대응 방안​분쟁에서의 효과적인 주장을 위해서는 두 가지의 큰 틀로 나눠볼 수 있습니다.​​① 보험 약관 해석 및 지급 책임의 근거해당 상태가 약관에서 정한 '진단 확정'의 심혈관질환보험 기준에 부합하면 보험사의 지급 책임이 발생합니다.​우선적으로 보험 상품마다, 시기마다 약관이 다르므로 정확한 약관 해석을 통해 진단의 정의와 진단 확정 기준을 충족하는 바에 대해 논리적으로 주장하여야 합니다. ​​② 의학적 근거당연한 말이지만, 상기 진단 확정 기준을 충족하는 의학적 근거가 필요합니다.​홀터 검사나, 심전도 검사 등의 객관적 검사 차트를 통해서 조기탈분극의 비율이나 기타 심혈관질환보험 유의미한 결과 등을 토대로 진단 확정을 주장할 줄 알아야 합니다.​​​전문가의 도움이 필요한 이유​진단비는 대표적인 고액 보험금 항목이기 때문에 가입금액이 매우 소액인 경우를 제외하고는 대부분 까다롭고 집요한 심사가 진행됩니다.​문제는 이러한 분쟁에서 보험사가 의학적 지식과 보험 법리를 복합적으로 적용하여 부지급 통보를 해온다면 개인 소비자가 이를 반박하기란 매우 어렵습니다. ​특히, 의학적 분쟁에서 심혈관질환보험 이미 의료자문을 받고 부지급된 상태라면 그 결과를 뒤집기란 더욱 어렵습니다.​그래서 청구 시부터 전문가와 함께 체계적으로 준비하고 보험사로부터 원활하게 보험금 지급을 이끌어내는 것이 가장 합리적이며, 만약 부지급 결정이 나온 상태라면 가능한 빨리 전문가와 상담하여 대응을 준비하는 것이 바람직합니다. ​​​​​​아시다시피 보험사는 꼭 필요한 만큼만, 최소한의 보상을 목표로 합니다.​​​포스팅 내용에서는 최대한 이해하기 심혈관질환보험 쉽게 필요한 정보를 드리려고 노력하지만,​보험사는 전문 지식이 상대적으로 부족한 소비자를 상대로 보험금 축소를 노리기 때문에​단순히 병원 서류들을 보낸다고 해서 불합리한 과정이 해결되지는 않습니다.​만약 분쟁을 예상하면서도 첫 단추부터 잘못 채운 상태로 진행하면 이후에 바로잡기가 어려울 수 있습니다.​보상 과정에서 궁금하신 점이 있으시다면 그냥 문의만 주셔도 괜찮습니다.​긴 글 읽어주셔서 감사합니다.​​​-손해사정법인 경청(주)김남호 팀장​​​​​​​​​​​​